Aposto | Önce Sen İyi Ol | Bir içimi döksem rahatlayacağım: Ruh sağlığı
Çevrimiçi sağlık platformu DoktorTakvimi ile araştırma şirketi Twentify işbirliğiyle yapılan Kadın Sağlığı Araştırması 'na göre kadınlar, ruh sağlıklarına diğer alanlara kıyasla daha az önem veriyor. Önce Sen İyi Ol podcast serisinin ikinci bölümünde DoktorTakvimi uzmanlarından Psikiyatr Uzm. Dr. Dilek Yeşilbaş ile stres, anksiyete ve depresyon gibi sağlık sorunlarını ve ruh sağlığımızı gözetim altında tutmanın yollarını konuştuk. Kimdir? Uzman Doktor Dilek Yeşilbaş, 1999 yılında Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde eğitimini tamamladı. 2002 yılında ise İstanbul Bakırköy Profesör Doktor Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Psikiyatri ihtisasına başladı. 2008-2010 yıllarında “Taş Atan Çocukların Topluma Kazandırılması” projelerini yürüttü. Mecburi hizmet için gittiği Hakkari Devlet Hastanesi'nin ardından 2010’da yeniden Bakırköy’e dönerek 5 yıl boyunca Psikiyatri Uzmanı olarak hizmet vermeye devam etti. Şu anda özel muayenesinde çalışmaya devam ediyor. Farklı toplum ve aile yapılarında, edebiyatta ve sinemada görünmezleşen, acısını içine atan kadınlar görüyoruz. Bu içe atma durumu nereden geliyor? Yardıma ihtiyacımız olduğunu, stres veya depresyonun fiziksel sağlığımızı etkilemeye başladığı noktada mı anlıyoruz? Kadın çaresiz hissediyorsa, içinde bulunduğu durumdan çıkamayacağı gibi bir düşüncesi varsa bunu örtmeyi ve o durumla bu şekilde baş etmeyi tercih ediyor. İkincisi, Türkiye'de erkeksiz doktora gitmeyen bir popülasyon da var. Fiziksel sağlık sorunları yaşadığı takdirde “görünmeyen” kadın, “görünür” hâle geliyor. Özellikle de bunun, kadın hastalıklarıyla ilgili yani rahim, yumurtalık, hormonal dengesizlik açısından ortaya çıktığı durumlarda… Poşet poşet dosyalarla, doktor doktor dolaşan insanların pek çoğu aslında psikiyatrik desteğe ihtiyacı olan insanlar. Ruh sağlığı konusunda çekingen olmanın bir nedeni de kültürel damgalanma. Yani, siz İstanbul’da rahatlıkla bir psikiyatriste, bir psikoterapiste gidebilirsiniz, mahallenizin de bundan hiç haberi olmayabilir ama örneğin Hakkari’de, herkesin birbirinden haberi oluyorsa ruhsal bir rahatsızlık için tedaviye başvurmak o kadar da kolay olmuyor. Farklı bölgelerde edindiğiniz deneyimlere göre, ruh sağlığımıza dair öz farkındalığımızın yüksek olduğunu söyleyebilir miyiz? Pek öyle söyleyemeyiz. İnsanlar fiziksel bir semptom ortaya çıkana ve bir doktor ya da güvendikleri biri tarafından yönlendirilene kadar yaşadıklarının ruhsal bir rahatsızlık olduğunu kabul etmemeye meyilli. Örneğin şeker hastalığı için dahiliyeye gidebiliyor ancak nervus vagus dediğimiz serseri sinir nedeniyle yaşadığı bir sorun kolay kolay ortaya çıkmıyor. En hassas organlarımız, bağırsaklarımız ve cildimiz. Neden? Beyinden aşağıya doğru etki eden n ervus vagus ’un dağılımı en çok buralarda. Duyguları hiçbir zaman atlamaz beden. Örneğin 0-6 yaş arası, sözlü ifadenin daha az olduğu dönemde çocuklar, yaşadıkları hisleri otonom sinir sistemi üzerinden fiziksel bedende sıkıştırır. Sonra bir gün baş edebileceği zaman açılmak üzere bedende kaydedilir bu duygular. Araştırmada kadınların %36’sının sağlıkla ilgili haberleri sosyal medyadan takip ettiğini görüyoruz. Sosyal medyadaki bu içerikler hakkında ne düşünüyorsunuz? Yarardan çok zarar verebilir mi yoksa bilinç kazandırmak adına faydalı olabiliyorlar mı? İnsanların jetonunun düştüğü bir an oluyor. Bu anlamda bilgi değil, algı odaklı içeriklerin faydalı olduğu görülüyor. Fakat ben yine de "Google doktorculuğu"nun, sosyal medya üzerinden sağlık hizmeti alınabileceği algısının yanlış olduğunu düşünüyorum. Yüzlerce bilgi arasından birkaç doğruyu ayırt edebilmek için insanların bütün alana hâkim olması gerekiyor. Dolayısıyla bir oranlamaya başvurursak yarardan çok zararı olduğunu söyleyebiliriz. Özellikle romantik ilişkilerle ilgili "toksik ilişki," "kaygılı-kaçıngan bağlanma" gibi konularda yoğun bir bilgi ve deneyim akışına maruz kalıyoruz. "Benim bu durumu çözmek için yardıma ihtiyacım var" denmesi gereken nokta ne olmalı? Gereklilikle, gelinen nokta birbirinden ayrı olabiliyor. Psikoterapistler ABD'nin en çok kazanan meslek grubu, çünkü hasta olmaya gerek olmadan da sigortalar bunu karşılıyor. Ancak Türkiye gibi ülkelerde durum biraz daha farklı olabiliyor. Tekrarlayan ilişki örüntüleri fark edilebiliyor. Kişi belirli bir yaşa geldiğinde kaliteli insan ilişkileri kuramadığını fark edebiliyor. Bütün dünyada mutluluk araştırmalarında öne çıkan faktörlerden biri aile haricinde en az iki kaliteli insan ilişkisi/arkadaşlığı olup olmadığı. Sonunda insan bir gün yalnızlaştığında, depresyona girdiğinde ya da dibe vurduğunda bütün kişilik patolojileri de beraberinde geliyor. Dönemsel olarak neden kişilik patolojileri çok fazla? Tarım toplumundan sanayi toplumuna geçen bir ülkeyiz. Sanayi toplumu insanları yalnızlaştıran, çekirdek aileye daha çok hapseden bir sistem. Eskiden geniş aile içerisinde ana-baba sorunlu olsa da şefkatli bir anneanne, babaanne, çocuğun ayakta kalmasını sağlıyordu. Özetle, bir çocuğu kim yetiştiriyorsa onun ruhsal ve duygusal yükleri, özellikle 0-2, 0-6 yaş arasındaki çocuğa geçiyor. Sosyal medyada, muzdarip olduğumuz bu sorunların güzellemelerle de izah edildiğine şahit oluyoruz. Saplantılı ilişkiler "Ne seninle ne sensiz" gibi cümlelerle romantikleştirilebiliyor. Çünkü bunlar bir patoloji olarak görülmüyor. Aslında anne-baba tarafından görünmez olan bir çocuk, problematik bir “görülme” ihtiyacı geliştirebiliyor ya da anne-babadan zamanında çıkaramadığı öfkeyi, bu şekilde çıkarmaya çalışıyor. Depresif hissetmek ile depresyonda olmak arasında çizgiyi nasıl çekeriz? Ya da öfkeli olmak ile öfke kontrol problemi yaşamak arasındaki farkı... Biz bir Doğu toplumuyuz. Depresif olmaktan farklı olan hüzünlü olma hâli, bu toplumlarda ağırbaşlılık olarak görülür ve takdir edilir. Bu nedenle, bir insanın hafif bir depresyon içinde olduğu ya da bir psikoterapiye ihtiyaç duyduğu kimsenin aklına gelmez. Bir de “terk depresyonu” dediğimiz durum var. Biz libidinal enerjiyi, yani sevgi ve şefkat içeren duygusal enerjiyi ilk olarak anneden alırız. Burada “libidinal” derken cinsellikle ilgili bir şey kastetmiyorum; bu tamamen şefkatle ilgili bir kavramdır. Hayatımızda bu enerjiyi aldığımız bir kişi varken kendimizi çok iyi hissederiz. Ancak o kişi hayatımızdan çekildiğinde çöker, depresif hâle geliriz. O kişi geri döndüğünde düzelir, tekrar gittiğinde ise yeniden çökeriz. Bu, tıbbi anlamda "depresyon" dediğimiz durumdan farklıdır. Masterson Kuramı, bu durumu “terk depresyonu” olarak tanımlar. “Mahşerin altı atlısı” dediği sistemde, çocuk bu noktaya düşer ve bir noktada çocuklukta takılı kalır. Özellikle küsen anneler için bu kritik bir konudur. Kendi duygularını çocuklarıyla ilişkilerinde sık sık küsmelerle yansıtan anneler, çocuklarını derin bir acının içine sürüklediklerini bilmelidir. Düşünün, 34 yaşında bir insan, iki ya da üç yaşında annesine uyum göstermediğinde, annesinin istediği gibi bir çocuk olmadığında sürekli küskünlükle karşılaşmışsa… O yaşlarda, annesiz karnınız doymaz, altınız temizlenmez, sıcakta yanar, soğukta donarsınız. Bu yüzden, hayatta kalmak için annenize uyum sağlamak zorunda kalırsınız. Anne küstüğünde, hayatınızdan çıktığında, adeta cehennemî bir çukura düşersiniz. Eğer bu dönemde gerekli destek ve yardımı almazsanız ileride bu durum kişilik bozukluğu olarak karşımıza çıkar. Psikiyatrik rahatsızlıkların bir ölçüde kalıtsal olduğu genel bir kanı. Peki, psikolojik problemlerin arkasında da benzer bir kalıtsal sebep arayabilir miyiz? Psikiyatrik tanı ağacını çok kabaca şöyle ayırabiliriz: Psikotik bozukluklar—algı ve düşünce bozukluklarının görüldüğü şizofreni, bipolar bozukluk gibi rahatsızlıklar. Bu grupta biyolojik bir eksiklik söz konusudur. Bunu, Tip 1 diyabet hastası bir çocuğun insülin eksikliğine benzetebiliriz. Ona ne kadar terapi uygularsak uygulayalım, eksik olan insülini yerine koyamayız. Dolayısıyla bipolar bozukluk veya şizofreni gibi rahatsızlıklarda psikoterapi faydalı olabilir, ancak temel tedavi medikal yani ilaç tedavisidir. Nevrotik düzlem; anksiyete, kaygı ve obsesif kompulsif bozukluk (OKB) gibi rahatsızlıkları kapsar. Bu düzlemde, kişi kendini bir şekilde ifade edebilir ve çok büyük çalkantılar yaşanmayabilir. Ancak “preödipal patolojiler” olarak adlandırdığımız kişilik bozuklukları, işin zorlu kısmıdır. Kalıtım başka bir şeydir; travmanın aktarımı ise çevresel faktörlerle ilgilidir. Bir insan, bir durumu tekrar tekrar yaşadığında, beyinde bu deneyime dair bir yol oluşur. Bu durum patolojikse patolojik bir yolak hâline gelir. Erken yaşlarda kurduğumuz tüm ilişki modelleri, sonraki yaşam dönemlerimizi etkiler. Burada amaç, ebeveynleri suçlamak ya da öfkeyle yaklaşmak değil; meseleyi doğru tespit edebilmektir. Kalıtımsal faktörler farklıdır, ancak gelişimsel süreçlerde çevresel etkenler büyük rol oynar. İçinde doğup büyüdüğümüz ortam, davranış kalıplarımızın oluşmasına neden olur ve bu kalıplar, zamanla genetiğimize ve fizyolojimize yansıyabilir. Genetik olarak aktarıldığı ispatlanmış rahatsızlıklar arasında şizofreni, bipolar bozukluk ve diğer psikotik bozukluklar yer alır. Bu hastalıklar için çevresel bir faktörün varlığına gerek yoktur. Alkol, madde ve her türlü bağımlılık da genetik olarak aktarılır. Özellikle anne tarafından gelen psikiyatrik rahatsızlıklar daha baskındır. Baba tarafı da etkili olabilir ancak anne tarafındaki geçmişi detaylı bir şekilde sorgulamak ve anamnez almak büyük önem taşır. Bu iki faktör ancak bu şekilde birbirinden ayrılabilir. Araştırmalara göre, düzenli sağlık kontrolüne gitmeyi teşvik edenler arasında eşler %52 oranla ilk sırada yer alıyor. Kadınların yalnızca %7’si kendi inisiyatifleriyle kontrole gidiyor. Peki, ailelerin terapi sürecine nasıl katkısı olabilir? Kişiler terapiye geldiklerinde, öncelikle bir değerlendirme yapılır. Psikoterapi nosyonuna sahip bir psikiyatristin genel tabloyu çizmesi önemlidir. Bazen kişiler “Aile terapisine geldik” diyerek başvurur, ancak değerlendirme sonucunda taraflardan birinde kişilik patolojisi olduğu görülür. Bu durumda, “Öncelikle sizin bireysel olarak bazı konular üzerinde çalışmanız gerekiyor, ardından çift terapisine başlayabiliriz” denir. Aynı şekilde, çocuk için oyun veya çocuk terapisine başvuran ailelerde de benzer bir süreç izlenir. Bugüne kadar, annesi ruh sağlığı açısından iyi olmayan bir çocuğun sağlıklı bir gelişim gösterdiğine rastlamadım. Annesi depresyondaysa, yoğun stres altındaysa o çocuğun sağlıklı bir şekilde büyümesi pek mümkün değildir. Annenin ruh hâli doğrudan çocuğun gelişimine yansır ve bu durum, çocuğun psikolojik sağlığı üzerinde derin etkiler bırakır. Eşler, sistem çöktüğünde kişiyi terapiye getiriyor. Kişi, çocuğuna bakamaz, kendisiyle ilgilenemez hâle geliyor. Bazen gelmeyi akıl edemeyecek kadar hasta olabiliyor çünkü depresyonda olduğunun farkında olmayabiliyor. Depresyon, insanı yavaşça içine çeken bir bataklık gibidir; kişi hastalığını fark etmez ya da uzun süre bozuk bir sistemde sıkışıp kalınca bunu normalleştirir. Yoğun stres ya da travmatik bir durumda, otonom sinir sistemi devreye girer ve kişi “Stockholm Sendromu” gibi bir süreç yaşayabilir. Kendisini kilitlenmiş hisseder ve o anı sanki başkası yaşıyormuş gibi deneyimler. Bu nedenle de yardım aramaya yanaşmayabilir. Ekonomik nedenler de engel olabilir. Kamudan ruh sağlığı hizmeti alan kişilerin yeterli destek alabildiğini düşünmüyorum. Günde 60-70 hastaya bakan bir poliklinik doktorunun ilaç yazıp göndermekten başka şansı yok. Ayrıca, “mazoşist narsist” ya da “kendini heder eden kişilik bozukluğu” dediğimiz bir grup vardır. Bu kişiler, kendilerini çocuklarına adar ancak uzun vadede onları kontrol etmeye çalışırlar. Bu süreç bilinçdışıdır; kişi iyileşmek istemez. Eşi götürse bile, iyileşmemek için direnir. Bilimsel verilere göre, terapiye gelenlerin %85’i iyileşmek için gelir, %15’i ise sadece sürecin içinde kalır. Sistem iyileşmeye başladığında, mazoşistik yapı devreye girer. Bu kişiler, kendi acılarının en büyük acı olduğunu düşünür ve bu acı üzerinden narsistik bir tatmin yaşarlar. Peki doğru terapisti nasıl bulacağız bir yandan bu sorunlarla baş etmeye çalışırken? Bana gelen hastalar arasında, “Sizin şu diplomalarınız var, böyle eğitimleriniz var” diyen pek kimseyi görmedim. Ancak doğru terapisti seçerken bunlar önemli unsurlar. Katılım belgesi başka bir şeydir, sertifikasyon ve diploma başka bir şeydir. Eğitim, tecrübe ve yaş önemlidir çünkü "damdan düşeni damdan düşen anlar." Ben de belli bir yaş ve tecrübeye dikkat ediyorum. Terapide iyileşmenin en büyük payı, %35-40 oranında terapist ile danışan arasında kurulan iletişim ve ilişkidir. Kalan oran ise terapistin hangi kuramsal bilgiyle çalıştığıdır. Bu yüzden kişinin kendi kültüründe ve dilinde terapi alması da çok önemlidir. Terapi sürecinin sürdürülebilirliği büyük ölçüde ekonomik nedenler ve fiziksel erişilebilirliğe bağlıdır. “Önce sen iyi ol” diyorsak bir yerden başlamamız gerekiyor. Başlarken bir psikiyatr olarak en önemli tavsiyeniz ne olur? Sınırlarınızı netleştirmeniz gerekiyor ve bunun için kesinlikle destek almak önemli. Ancak bazen şanslı olursunuz; çevrenizde şefkatli, anlayışlı ve bilinçli bir insan olur ve bu sayede zor durumdan kurtulabilirsiniz. Bu bir şanstır, ancak çok sık rastlanan bir durum değildir. En etkili yöntem psikoterapidir. Ben hastalarımı geriye dönük olarak kontrol ederim. İki yıldır görüşüyoruz, peki ne değişti? Çoğu zaman “Valla neden bilmiyorum hocam ama şunlar şunlar değişti” derler. Konuştuğumuz konulardan ziyade, çalıştığımız duygular üzerinden ilerleriz. Bu nedenle psikoterapiyi öneririm. Ayrıca gerçekten sağlıklı, kaliteli en az iki insan ilişkisi şart. Eğer hayatınızda böyle bir ilişki yoksa, zaten terapiye koşarak gitmeniz gerekecek. Aile, çok önemli bir destektir. Ancak anne-babaya öfkelenmek ya da onlarla çatışmak genellikle sorunu çözmez. Sorunun bir kısmı onlarla yüzleştikten sonra, uzun vadede çözüme ulaşılır. Psikoterapi söz konusu olduğunda, “Üç-beş kere gittim, fayda görmedim” ya da “Beş aydır gidiyorum, bir değişiklik yok” diyenler olur. Hatta “Üç yıldır gidiyorum ama bir numara yok” diyen bile çıkar. Bu noktada her zaman şu soruyu sorarım: “Üç yıldır fayda görmediğin bir sisteme neden devam ediyorsun?” Ağır, orta ve yüksek düzey kişilik patolojilerini düşündüğümüzde, bazı vakalarda terapi bir zorunluluk hâline gelir çünkü bir noktada bıçak kemiğe dayanır. Ağır düzey patolojilerin ortalama beş yıl terapiye ihtiyacı vardır. Orta ya da hafif düzeyde olanlar daha kısa sürede sonuç alabilir, ancak birkaç yıl geçmeden kalıcı bir dönüşümün başlaması genellikle zordur. Terapist ya da doktor olarak ne kadar çabalasak da beynin fizyolojik ritmini beklemek zorundayız. Bu süreç sabır ve istikrar gerektirir. Tüm bunları alt alta koyduğumda, bir psikoterapi hizmeti alıp sınırları netleştirmenin ne kadar önemli olduğunu görüyorum. Bu, bencillik değildir. Sınırlarınızı netleştirdiğinizde, öfkenizi kontrol edebilir ve başkalarının size haksızlık etmesini önleyebilirsiniz. Sürekli zalimin zulmünden yakındığınız bir durumda, sınır koyarak bu zulmün devam etmesini engellemiş olursunuz. Hastalarınıza “Sakın bunu yapma” dediğiniz bir nokta var mı? Ancak ağır travmalar yaşayan kişilerde yönlendirmeye ihtiyaç duyulur. Kişi, dışarıdan fark edilen ama içinde yaşarken görünmeyen bir çaresizlik içindedir. Bazen küçük bir tüyo, o sistemden çıkabileceğine dair bir ışık yakar. Bunun dışında doğrudan yönlendirme yapmayız. Sınırlar meselesi, bizi “gerçek kendilik” dediğimiz sürece iter. Bir hocamız, "Yaşadığımız bir gün ya da bir hafta için yıllarca çalışmaya değer. Çünkü o an, tüm renklerin netleştiği, sisin dağıldığı bir alandır" derdi. "Sahte kendilik" ise birilerine uyum sağlamak, hayır diyememek, herkesi memnun etmeye çalışmakla ortaya çıkar. Bu, bencil olmak anlamına gelmez. Önemli olan, davranışlarımızın arkasındaki motivasyon ve duygudur. Çaresizlikle yapılan bir eylem, bir gün mutlaka öfke olarak geri döner. Ancak içten gelen bir coşkuyla yapılan iyilik farklıdır. Bu anlamda kültürümüz bir avantajdır. Komşuya, eşe, dosta bir şeyler ikram etmek, yardım etmek bizim için doğal bir reflekstir. Bu, terapi sürecinde de önemli bir dayanak noktası olabilir. Türkiye’de kadınların ruh sağlığına dair aşmamız gereken en büyük bariyerin ne olduğunu düşünüyorsunuz? Önyargılar ve stigmatizasyon, yani “damgalama” büyük bir engel. “Bana deli diyecekler” düşüncesi, destek alma sürecini zorlaştırıyor. Kişi, sınırlarını çizebildiğinde bu zulümden kurtulma ihtimalini göremeyebiliyor. Ekonomik nedenler de önemli bir engel. Terapiye gelen kadınların çoğunda para akışı erkeğin elinde oluyor. Kadın, erkeği hoş tutmak zorunda hissediyor çünkü herhangi bir terslikte kendisinin ya da çocuğunun maddi desteği kesiliyor ve terapiye devam edemiyor. Ekonomik açıdan güçlendirilen, muhtaçlık duygusunun ortadan kalktığı sistemlerde terapiler çok daha verimli oluyor. Ayrıca “Elalem ne der?” kaygısı da önemli bir faktör.
