#OTKES julkaisi raportin M/S Ejdernin karilleajosta Ahvenenmaan Torsholmassa 6.10.2023.

#OTKES-SIAF published a short report related to grounding of M/S Ejdern in Torsholma Åland on 6th October 2023.

Turvallisuustutkintaa ei käynnistetä. #OTKES korostaa seuraavien asioiden tärkeyttä:

- Uuden miehistön riittävää perehdytystä aluksen ominaisuuksiin ja reitteihin.
- Pienen miehistön kykyä hallita kaikkia mahdollisia hätätilanteita.

https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/vesiliikenneonnettomuuksientutkinta/tutkintaselostuksetvuosittain/2023_1/msejderninkarilleaotorsholmassaahvenanmaalla6.10.2023160.html

#OTKES selvitti lää­keam­pul­lin vaih­tu­mi­ses­ta joh­tu­nutta lää­ki­tys­vir­hettä HUSis­sa huh­ti­kuus­sa 2023. Tapauksesta ei käynnistetty turvallisuustutkintaa.

https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/sosiaali-jaterveydenhuollononnettomuudet/t2023-e1laakeampullinvaihtumisestajohtunutlaakitysvirhehusissahuhtikuussa2023.html

#OTKES selvitti Haarajoen pohjoispuolella 11.6.2023 tapahtunutta museo­ju­nan vau­nun tu­li­pa­loa. Tapahtumasta ei käynnistetty turvallisuustutkintaa.

https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/raideliikenneonnettomuuksientutkinta/tutkintaselostuksetvuosittain/2023_1/r2023-e2museojunanvaununtulipalohaarajoenpohjoispuolella11.6.2023.html

#OTKES selvitti asun­nos­ta toi­seen le­vin­nyttä tu­li­pa­loa joka tapahtui ker­ros­ta­los­sa Jy­väs­ky­läs­sä 19.3.2023

Havainnot: Huoneiston oven varustaminen suljinlaitteella hidastaa palon etenemistä ja vähentää asukkaille syntyvää vaaraa. Porrashuoneen savunpoistoluukut pitäisi saada laukaistua/avattua sisäänkäynnin kerroksesta. Jotta parveke toimisi varatienä, pihassa tulee olla soveltuvat pelastustiet ja nostopaikat.
Savuiseen porraskäytävään ei tule poistua.

https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/2023_1/y2023-e1160.html

#OTKES on nimennyt valtuutetun edustajan NSIA:n ( Norwegian Safety Investigation Authority) aloittamaan turvallisuustutkintaan, missä selvitetään merimiehen kuolemaan johtanutta onnettomuutta Haminan satamassa.

#OTKESilla on käynnissä teematutkinta, jossa perehdytään työtehtävissä tapahtuviin kuolemantapauksiin. Haminan onnettomuus otetaan mukaan teematutkinnan tapaukseksi.

https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/ajankohtaista/tiedotteet/2023/merimiehenkuolemaanjohtanutonnettomuushaminansatamassa13.2.2023160.html

#OTKES käynnistää tutkinnan helmikuussa 2023 Satakunnan hyvinvointialueella sattuneesta tapahtumasta, jossa kotihoidon iäkäs asiakas menehtyi. Tutkinnassa keskitytään muun muassa apteekin annosjakelupalveluun ja laajemmin lääkitysturvallisuuteen liittyviin prosesseihin.

Yhteiskunnan ikääntyessä ja niiden kuuluisien käsien vähentyessä on palvelujen turvallisuus tärkeää.

Katsotaan mitä tutkinnassa selviää ja mitä opittavaa löytyy.

https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/ajankohtaista/tiedotteet/2023/t2023-01160.html

#OTKES ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa. Nostotyö sisältää aina riskejä. Siksi nostimme esille havainnot.

"Ahtaustyönjohtaja menehtyi onnettomuudessa. Onnettomuuden syntyyn myötävaikuttivat puutteet nostotyön työturvallisuudessa. Onnettomuustutkintakeskus ei aloita turvallisuustutkintaa onnettomuudesta. Onnettomuutta tutkivat poliisi, työsuojeluviranomainen ja Alankomaiden onnettomuustutkintaviranomainen."

https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/vesiliikenneonnettomuuksientutkinta/tutkintaselostuksetvuosittain/2023_1/turvallisuushavaintojaahtaustyonjohtajanmenehtymisestakotkassa28.12.2022.html

Viron (OJK), Ruotsin (SHK) ja Suomen (#OTKES) turvallusuustutkinnan viranomaiset esittelevät maanantaina 23.1 Tallinnassa klo 11.00 MV Estoniaa koskevan alustavan selvityksen väliraportin.

Linkki live-seurantaan löytyy alla olevasta linkistä.

https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/ajankohtaista/tiedotteet/2023/tiedotustilaisuusmvestoniaalustavaarviovaliraportinesittelyjajulkistaminen.html

Onnettomuustutkintakeskus käynnistää teematutkinnan, jossa perehdymme työtehtävissä tapahtuviin kuolemantapauksiin. Seurantajaksona vuosi 2023. Vaikka #työkuolemat ovat vähentyneet, tapahtuu niitä edelleen liikaa. Tutkinnalla selvitetään:

1. millaisia työkuolemia tapahtuu
2. miten niitä voidaan estää.
#turvallisuustutkinta #teematutkinta #otkes

https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/ajankohtaista/tiedotteet/2022/y2023-s1teematutkintatyokuolemista.html